医師・医療従事者・医療機関の方々に対する法律事務所からの情報発信です。赤井・岡田法律事務所HP: http://www.akai-okadalaw.com


by 弁護士 赤井勝治
 前回は、総論をお話しいたしましたが、今回は看護師の過誤について考えてみたいと思います。

 看護師は、保健師助産師看護師法(以下「看護師法」と言います)によれば、「療養上の世話」と「診療の補助」を行うことができます。
 「療養上の世話」(看護師法5条)とは、いわゆる看護行為のことを指し、傷病者、じょく婦に対し、その身辺を物理的、心理的に世話を行うことであり、これらについては法律は、看護師の固有の業務として、医師の指示なくして看護師の主体的な判断で行うことができます。
 「診療の補助」(看護師法37条)とは、その名の通り、医師によって行われる診療を補助する行為です。
 これについては、療養上の世話と違って、医師による指示が必須ということになります。さらに医師の指示があれば何をしてもいいというわけではなく、看護師の知識、能力に見合った行為でなければならないとされております。
 したがって、「診療の補助」行為は、医師の指示に基づいた看護師の知識能力に見合った行為に限定されることになります。
 ここでいう医師の指示ですが、医療行為の内容、患者の状態、さらには看護師の能力によって、具体的な指示が必要とされる場合、一般的包括的な指示で足りる場合など、指示の内容が異なってくるとされております。
 また、補助はどこまで許されるかいう問題があります。
 看護師に許されるのはあくまで「診療の補助」であって、「診療」そのものではありません。たとえば、診療の中でも、薬を処方したり、手術をしたりすることは、医師以外には許されず、看護師には許されないと解されており、これらの行為については絶対的医行為といわれて、「診療の補助」として看護師が行うことは許されません。
 他方、医師の指示があれば看護師が行える医行為を相対的医行為といい、これらについて、診療の補助として行うことができます。

 このような看護師の業務について、過誤があった場合には、医療機関や看護師自身が、刑事責任や民事責任を負うことになります。
 まず、「診療の補助」についてですが、指示者で看護師の使用者たる医師についても業務上過失致死傷罪に問われますし、看護師自身も業務上過失致死傷罪に問われることになります。
 また、民事責任についても、医師については債務不履行責任、看護師についても不法行為責任が問われることになりますが、4.で後述するように、この責任については限定的に考えることになります。
 次に、「療養上の世話」についてですが、「療養上の世話」は、看護師の固有の業務として看護師が主体的に取り組むことができる業務です。
 しかし、刑事責任については、看護師の「療養上の世話」の内容が明らかに間違いであり、それを医師が把握していたもしくは把握できたのにしなかった場合に医師にも業務上過失致死傷罪が問われる可能性があります。また看護師自身についても「診療の補助」と同様、業務上過失致死傷罪などの刑事責任を問われる可能性があります。
 なぜなら、「療養上の世話」についても、医療機関は、傷病の内容によっては、診療契約の内容として患者に対して「療養上の世話」をする義務を負っているからです。
 したがって、民事責任についても、看護師が過誤をした場合、医療機関自身が債務不履行責任を問われることになります。
 そのため、医療機関自身(具体的には主治医が行うことになるでしょう)が、看護記録などをきちんと検討し、不十分なところや不適切なところがあれば、改善するように指示をする必要があります。
 少し本題から外れますが、看護記録には医師に言いにくい患者の訴えが記載されていることも珍しくなく、看護記録を十分検討していれば、患者の不満を早期にくみ上げることができる場合もありますので、看護記録はよく読んでいただければと思います。

 さて、看護師の看護行為については、ミスが起これば即責任を問われるものではありません。その看護師の看護行為が、看護行為当時の看護水準に照らして妥当か否かで判断されることになります。
 具体的には事故当時の臨床看護における看護知識及び看護技術の水準が基準となって判断されることになります。
 したがって、当該看護師が一生懸命尽くしたか否かではなく、標準的な看護師の水準からみて当該行為が水準を満たすものだったのか否か判断されることになります。よって、看護師になって間もない者についても同様の看護水準が要求されます。
 この看護水準ですが、時代とともに進歩するものですので、常に水準を満たすように看護師は研鑽する必要があります。自分が看護師として勉強をした時代の看護が水準を下回るようであれば、現在の水準に達するように研修を受ける等する取り組みが必須となります。
 また、ここで言う看護水準は、医療機関の規模や専門分野によって異なります。

 他方、医師の指示の下に診療の補助を行った場合は、どう考えるべきでしょうか。
 まず、診療自体は医師の判断と責任によって行われるべきなので、看護師への指示が誤りであれば、原則として看護師は責任を問われないことになります。
 しかし、指示の誤りが明白である場合、たとえば血液型がO型の患者に対して、医師がA型の患者に投与すべき血液製剤を輸血した場合など、看護師としては指示の間違いについて指摘し、それでも医師が指示を維持する場合、看護師としては指示に従うことを拒絶すべき義務があると解されますので、もし指示に従ってしまった場合は看護師も責任を問われることになります。
 また、指示が不明確や不十分である場合は、看護師には医師に対して問い合わせする義務があると解されています。

 以上のように、看護師の看護過誤については、医療機関や医師自身にとっても責任を問われる場面が考えられますので、看護師の問題だからといって軽視するのではなく、医療過誤と同様にその発生を防止する取り組みを進めていくことは重要であるといえます。

  赤井・岡田法律事務所
京都市中京区新椹木町通竹屋町上る西革堂町184番地
                  オクムラビル2階
        TEL(075)257-6033
        FAX(075)212-3670
執筆責任者 弁護士 赤井勝治(京都弁護士会所属)
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# by motomame | 2014-03-27 09:00
 今回は、医療機関に勤務する医師、看護師、臨床検査技師、さらには受付事務員などのスタッフのミスについて、開設者たる医師(以下「開設者」と言います)はどのような責任を負うのか考えてみたいと思います。
 まずは、総論をお話をして、次回は看護師の補助行為の限界と看護師のミス、いわゆる看護過誤についてお話をしたいと思います。

 まず医療機関の開設者は、患者さんとの間で明示又は黙示の診療契約という契約を締結して、診療をされることになります。そして、開設者自身の過失によって、患者さんに損害(障害や死亡の結果など)が発生した場合、当然開設者の債務不履行責任が生じ、損害賠償に応じなければならないことになります。

 では、開設者以外の勤務医が、過失によって患者さんに損害を与えた場合はどうでしょうか。
 民法では、原則として、契約当事者自身の過失によって生じた損害について、契約当事者自身が負担をするということになっています。そうであれば、開設者は直接問題を起こした訳ではないので、責任を負わないとしていいのでしょうか。
 そうではありません。民法では、契約の当事者だけではなく、その契約当事者を補助する者の過失についても契約当事者自身の過失として同じように取り扱うべきだという考え方があります(いわゆる履行補助者の故意・過失の理論)。
 この考え方に基づいて、契約当事者自身が責任を問われることになります。

 これを医療機関に当てはめて考えてみると、開設者に直接の過失はなくても、勤務医に過失があれば、開設者自身も契約当事者として損害賠償責任が生じることになります。
 したがって、開設者としては、勤務医の診療行為に問題がないかチェックをしておく必要があります。
 そのためには常に勤務医とコミュニケーションを円滑にとれるように関係を整備し、勤務医のミスが早期に発見できるようにしておきたいものです。

 では、看護師のミスによって患者さんに損害を与えた場合はどうでしょうか。
 看護師は、医師の診療行為の補助行為及び看護行為を行うことができます。看護師は、その位置づけからして、勤務医に比べて履行補助者であることがはっきりしており、開設者は看護師の過失について責任を負うことになります。
 また、看護師が診療補助行為や看護行為以外のいわゆる医行為を行った場合は、看護師が医師法違反になるとともに、そのような行為を黙認していた開設者も医師法違反に問われることになります。

 受付などの事務スタッフがミスをした場合はどうでしょうか。
 たとえば、患者さんの情報を不意に外部へ漏らしてしまったり、薬を間違って渡してしまった場合等です。
 受付スタッフは医療及びその補助自体を行う立場ではありませんが、開設者は患者さんの情報を適切に管理すべき義務が診療契約上認められると解されますし、また当該医療機関が投薬まで行っている場合は、投薬の行為(適切適量な薬を渡すこと)についても適切に行うべき義務があると考えられます。
 したがって、事務スタッフの仕事も診療契約上の履行補助者としての仕事と位置づけられることになり、勤務医や看護師と同様に事務スタッフの過失についても開設者は責任を負うことになります。

 このように、開設者は自らの診療行為に気を配るだけではなく、勤務医や看護師などの医療スタッフ、受付などの事務スタッフ等、医療機関に勤務する全てのスタッフの行為について常に気を配り、ミスが発生しないように、またミスが発生してもリカバリーできるような体制を作ることが肝要です。
 次回は、看護師の過誤と看護師の診療補助行為の限界についてお話をしたいと思います。

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執筆責任者 弁護士 赤井勝治(京都弁護士会所属)
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# by motomame | 2014-03-20 09:00
 前回述べた医療裁判の欠点のうち、①と②の欠点を克服しようとすれば、できる限り手続きを簡略化することが必要となりますが、これを実現しようとすると、ADRを主宰する弁護士などの手続実施者が、短期間で事案の解明をしなければなりません。このような、手続きの中で行われることは裁判と変わりませんが、短期間かつ低コストで行われるADRは、「法準拠型(裁判準拠型)モデル」などと呼ばれています。前述の(ア)事実評価機能と(ウ)金銭救済機能を重視したADRといえるでしょう。
 愛知県弁護士会紛争解決センターが、医療ADRについて長い実績を誇っているほか(平成10年スタート)、東京三弁護士会が平成19年9月から合同でスタートさせた医療ADRは、従来の仲裁委員のほか、患者側代理人の経験ある仲裁委員と、医療機関側代理人の経験ある仲裁委員が協力し合いながら紛争解決を目指すというものであり、この法準拠型モデルのADRであるといわれています。事案によってさまざまですが、おおむね2~3回の協議を経て和解に至っているケースもあります。また、本年4月から業務を開始した千葉県の医療紛争相談センターは弁護士会ではない第三者機関(NPO法人「医事紛争研究会」)による法準拠型モデルのADRであるといわれています。訴訟をすれば判決まで通常2~3年を要するとされる医療紛争について、3~4カ月での解決を目指しているそうです。

 これに対して、③~⑤の欠点を克服しようとした場合、ADRを主宰する弁護士などの手続実施者が事案を解明し評価をすることをしてしまうというのでは、結局、裁判官ではない人間が行っているというだけで、なんら欠点の克服にはつながらなりません。
 そこで、近時、とくに医療者側から注目されているのは、前述の(イ)対話促進機能を重視した「対話型モデル」などと呼ばれるADRです。
 これは「メディエーション」と呼ばれる専門的な技法を修めた手続実施者が主宰するものであり、患者側と医療者側が向き合って対話する場を提供し、当事者の感情的なぶつかり合いを吸収し、双方のニーズに応える解決を合意によって得るというものです。
 NPO法人「医療紛争処理機構」のADRはこの対話型であるといわれています。
 京都弁護士会においても、紛争解決センターの中に、医療事故の紛争解決に特化したADRを検討中で、近く「メディエーション」技法の研修会が予定されています。弁護士も、従来の民事裁判における「攻撃・防御」の技法のみならず、こうしたあたらしい技法の修得し、日々の業務に活用することが求められるようになってきているということでしょう。

 これまでは、「示談が成立しなければ裁判」というくらいの選択肢しかなかった医療紛争の解決手段に、ADRという新たな選択肢が増えるということは、患者側にとっても医療者側にとっても良いことであると思われます。
 医療ADRについては、金銭賠償が合意された場合に、賠償保険が使えるかという重要な問題が残されていますが、管轄に拘束されない(どこのADRでも利用できる)という利点を活かし、具体的な紛争の性質に応じて、ADRを使い分けるという時代が到来するかもしれません。

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# by motomame | 2014-03-13 09:00
 「ADR」という言葉を見聞きされたことはありませんか。
 「Alternative Dispute Resolution」の頭文字をとった造語ですが、裁判外紛争処理手続、すなわち、裁判所を利用することなく、和解あっせんや仲裁を行い、当事者間の具体的な紛争を解決する手続きのことをいいます。
 全国25の弁護士会では、「紛争解決センター」などの名称でこうした裁判外紛争処理手続を実施・運営しています。
 また、弁護士法72条は、和解などの法律事務を弁護士でない者が取り扱うことを禁じていますが、平成19年4月1日から施行されている「裁判外紛争解決手続の利用の促進に関する法律」(ADR法と呼ばれています。)はその例外を認め、必要に応じて弁護士の助言を受けられるような措置を講じれば、弁護士でない者(個人・団体)でもADRを実施することができるようになりました。土地家屋調査士会などいわゆる「士業」の団体がその専門性を活かしたADRを立ち上げているほか、民間の団体でもADRを行うようになってきています。
 こうしたADRのうち、法務大臣の認証を受けたものについては、裁判上の紛争処理手続に準じた(「裁判上の紛争処理と同じ」ではありません。)法的効果が認められています。
 ADRにはさまざまな形態がありますが、おおむね、(ア)事実評価機能、(イ)対話促進機能、(ウ)金銭救済機能の3つの機能に分けることができるとされています。

 裁判上の紛争処理手続である訴訟、とくに医療裁判については、①コストが高い、②時間がかかる、③裁判は対立構造を前提としているため、両当事者が攻撃と防御をし合うことになり、感情的なしこりや医療に対する不信を残したままの解決を余儀なくされる、④裁判は法的効果を導くために必要な限度での事案の解明が問題とされるにすぎず、「真相」(臨床経過の全体像)が明らかになりにくい、⑤(④と同様の理由で)裁判では再発抑制につながる背景事情の検証や再発防止策の具体的な検討などがなされにくいなどの欠点が、患者側、医療者側双方から指摘されています。

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# by motomame | 2014-03-06 09:00
 前回は、暴行や暴言を受けた場合には、自分一人で解決しようとせずに、警察や弁護士に早急に相談されることをお勧めしました。

 では、警察に相談する場合、どのようなことに留意することが必要でしょうか。
 まず、暴行などが発生したときに速やかに警察に相談されることです。そのときには、いつどのような状態で暴行が発生し、それによってどのような被害を被ったか、整理してお話ししていただく必要があります。特に被害について、たとえば怪我をされた場合には、受診をしていただき、診断書を確保していただくとともに、患部を写真撮影する等証拠化していただきたいと思います。結果として、それらの証拠が使われないこともあるかと思いますが、何らかの法的な対応をしていくためには必要なものであり、後から確保しづらいものですので、是非励行していただきものです。
 また、警察に相談されると同時に弁護士にも相談されることをお勧めいたします。弁護士は、警察への被害届や刑事告訴についてもアドバイスをすることができますし、また損害賠償請求等の民事的な手続きについてもアドバイスをすることができます。残念ながら警察が機敏に動いてくれない場合もあります。その場合には民事的な手段で対抗したり(訴訟や仮処分の申立て)、弁護士から内容証明郵便にて警告するなどにより、事態を沈静化させるができる場合もあります。また、警察への対応についても弁護士を代理人にすることにより、円滑に進むこともあります。

 そして、応召義務(医師法19条1項)との関係で、どう対応すればよいかアドバイスを受けることができると思います。
 医療機関における暴行や暴言も通常の社会生活におけるものと原則として同じであると述べて参りましたが、若干違うのが医師法19条1項の応召義務との関係です。医師法19条1項は「診療に従事する医師は、診療治療の求めがあった場合には、正当な事由がなければこれを拒んではならない」とされています。この義務に反して診療をされなかったことにより、症状悪化など、患者に損害が発生した場合には、医師は損害賠償義務を負わなければならないことになります。

 では、暴力や暴言をする患者に対しては応召義務があるのでしょうか。
 この点、千葉地方裁判所昭和61年7月25日などは拒否する正当事由について、診療を求める患者の病状、診療を求められた医師または病院の人的・物的能力、代替医療施設の存否等の具体的事情を勘案して社会通念上やむを得ないか否かで判断されるとしており、一義的に明確にはなりません。なお、よく問題となる治療費未払いが正当事由になるか否かですが、厚労省などは正当事由にならないと回答しているところです。
 したがって、病状の程度などによっては未だ応召義務があるという場合もあり、医療機関側としては負担が重いものといわざるを得ません。
 この場合、医療機関としては弁護士に相談しながら個別対応をして行かざるを得ないですが、安全を確保するために事務職員が診療に立ち会うとか、顧問弁護士が診療に立ち会う等の対応も考えられます。また、判例法上確立はしておりませんが、民事保全法上の接近禁止の仮処分の申立てを行い、近づけないようにしてしまうという方法もございます。
 かように院内暴力についてはその対応法についても確立しておらず、医療機関側にとって悩ましい問題ではありますが、医師の先生方で抱え込むのではなく、警察や弁護士などの専門家に十分相談して、個別的な対応を取られることをおすすめいたします。

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# by motomame | 2014-02-27 09:00